HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE(HSA)

A hemorragia subaracnóidea é um tipo ataque causado pelo rompimento de um vaso sanguíneo, que forma uma acumulação de sangue na superfície do cérebro. O sangue oriundo de uma hemorragia subaracnóidea preenche a porção de espaço que se encontra entre o próprio cérebro e a membrana aracnóidea (a membrana média que cobre o cérebro). A grande acumulação de sangue actua como uma massa que cresce e pressiona o cérebro, interferindo com o seu funcionamento. Para além de causar este efeito, a hemorragia também interrompe o fornecimento vital de sangue para uma área do cérebro que era normalmente alimentada pelo vaso rompido.

Em situações patológicas, como na hipertensão arterial, o fluxo sanguíneo cerebral perde a capacidade de auto-regulação e passa a ser dependente da pressão sanguínea, ocasionando por vezes uma hiperperfusão cerebral com hemorragias intra-cerebrais ou acelerando a aterosclorose com obstrução das artérias cerebrais por depósitos de gordura nas suas paredes. Nas bifurcações das artérias cerebrais, por vezes, origina-se uma região sem camada elástica (apenas com camada adventícia) principalmente na bifurcação dos vasos do polígono de Willis e das artérias que aí se originam. Com o permanente pulsar do sangue neste ponto de parede desprotegida pode surgir uma dilatação repleta de sangue - o aneurisma. Com o passar dos anos, este aneurisma aumenta gradualmente de tamanho, principalmente se existir associada hipertensão arterial. Após um determinado tamanho, as paredes tornam-se tão frágeis que podem romper ocasionando a denominada hemorragia subaracnóidea. 

Sintomas

• Dor de cabeça

- Ataque súbito - Descrita como "a mais forte alguma vez sentida"

- Precedida de uma sensação de detonação dentro da cabeça

- Dor descrita como sendo de um tipo desconhecido

- Dor generalizada, geralmente pior na parte posterior da cabeça

• Náuseas e vómitos

- Podem acompanhar a dor de cabeça

• Diminuição da consciência e vivacidade

- Pioram temporária ou progressivamente até ao estado de coma e morte

• Dificuldades ou alterações da visão

- Visão duplicada dos objectos

- Diminuição do campo de visão (cegueira parcial)

- Perda de visão temporária num olho

• Dificuldade ou perda de movimento ou sensibilidade numa parte do corpo

• Alterações de humor e personalidade

- Confusão - Irritabilidade

Outros sintomas que podem estar associados com a doença:

• Olhos ou pupilas de tamanhos diferentes

• Pálpebras semicerradas

Sinais e Testes

Na hemorragia subaracnóidea, o exame neuromuscular indica habitualmente irritação meníngica. O pescoço pode estar rígido e o seu movimento oferece resistência excepto nos casos de coma profundo. Pode haver sinais de deficit neurológico localizado (perdas localizadas da função nervo/cérebro). Um exame dos olhos pode indicar hemorragia no cérebro; também pode mostrar diminuição do movimento e alterações que indicam danos no terceiro e sexto nervos crânianos.

Testes:

• Exame do fluido cérebro-espinal (punção lombar) que contenha indícios de sangue

• Tomografia computorizada do crânio, sem contraste (preferido) ou um MRI que mostre sangue na área subaracnóidea

• Angiografia dos vasos sanguíneos do cérebro (angiografia cerebral) que mostre pequenos aneurismas ou outra anomalia vascular e a localização exacta da hemorragia

Esta doença também pode alterar os resultados do CPK isoenzymes

Incidência

A hemorragia subaracnóidea tem uma taxa de ocorrência de cerca de 1:10 000 indivíduos, sendo mais comum entre os 20 e os 60 anos, incidindo mais na mulher do que no homem. A frequência da doença, em ambos os sexos, aumenta linearmente com a idade e a predisposição genética parece existir em alguns casos.

Tratamento

No hospital, o tratamento inicial da hemorragia subaracnóidea inclui descanso absoluto bem como medicação preventiva contra ataques, redução da dilatação cerebral e espasmos das artérias cerebrais. Todos os pacientes que contraem a doença por ruptura de aneurisma cerebral, devem ser mantidos nos cuidados intensivos, independentemente do seu quadro clínico. Por ter valor prognóstico e implicação terapêutica, os pacientes são classificados com escalas existentes. Assim, segundo a escala de Hunt & Hess, o paciente receberá:

Grau

1. Quando assintomático ou com leve cefaleia

2. Com moderada a severa cefaleia, rigidez de nuca ou paralisia óculomotora

3. Se estiver confuso, sonolento com ou sem sinais focais leves

4. Já em coma superficial com ou sem hemiparesia

5. Comatoso, resposta em extensão, sinais vitais instáveis

Os objectivos do tratamento incluem medidas para salvar a vida do paciente, alívio dos sintomas, reparação da causa do sangramento e prevenção de complicações. O tratamento para estados de coma ou diminuição dos níveis mentais pode ser requerido, incluindo o posicionamento, ventilação e dispositivos de suporte da vida. Se a pessoa se encontra consciente, recomenda-se o descanso absoluto acompanhado de medidas que impeçam o crescimento da pressão intracranial. Isto pode obrigar que o paciente não deva dobrar-se, fazer esforços que provoquem fadiga, deitar-se em posição horizontal, mudar de posição subitamente ou outras actividades similares. Devem ser administrados laxantes para evitar os esforços durante a defecação. Para aliviar a dor de cabeça e reduzir a pressão intracranial, devem ser usados analgésicos e calmantes; para reduzir moderadamente a pressão arterial, se ela for elevada, deve ser utilizada medicação própria, assim como na prevenção de ataques e espasmos nos vasos sanguíneos. É habitual o recurso à cirurgia que pode incluir a remoção de grandes quantidades de sangue. Quando é diagnosticada por ruptura de aneurisma cerebral, o tratamento indicado é a realização, o mais precoce possível, de uma cirurgia para a colocação de um clip metálico obstruindo o saco do aneurisma. Em alguns pacientes a presença de aneurisma pode ser detectada antes da ruptura por meio de ressonância magnética, tomografia cerebral ou arteriografia. Caso seja possível identificar qual o aneurisma com risco de ruptura em vida e estimar este risco, poderemos indicar o momento apropriado e em quem deverá ser realizada a cirurgia.

 

Prevenção

Na maioria dos casos é quase impossível prever a hemorragia subaracnóidea desde que os pacientes desconheçam que são portadores de aneurismas ou malformações arteriovenosas. Teoricamente, é possível a identificação e reparação destas anormalidades antes da hemorragia.